CMS 출금이체 신청서

□ 수납업체정보

수납업체명	서천마산협동조합	사업자등록번호	62-387-00804
대 표 자	박대수	수 납 목 적	유정란 정기배송 신청
사업장주소	충청남도 서천군 마산면 삼일로 280
입금계좌	은행 예금주-

신 청 인			연 락 처
출금금액	원		출 금 일	□5일 □15일 □25일
이메일
(배송 받을)주소
은 행 명			계 좌 번 호
예금주명			신청인과의 관계
			예금주휴대폰번호
예금주생년월일/ 사업자등록번호					* 법인인 경우 사업자등록번호 기입

□ 출금이체 신청 (신청고객기재)

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 이지스엔터프라이즈 자동이체서비스를 통한 요금 수납,민원처리 및 상담요청 응답

- 수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대폰번호

- 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 CMS 자동이체 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 이지스엔터프라이즈(주), 엔콤소프트(주), 금융기관 등

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 자동이체 서비스 제공 및 자동이체 출금동의 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관.

- 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

* 자동이체 동의여부 통지 안내 : 이지스엔터프라이즈(주) 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대폰번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집/이용 및 제 3자 제공에 동의하며

상기와 같이 자동이체를 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                 인 또는 서명

(* 신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :                     인 또는 서명

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

* 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

* 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

서천 자연양계 유정란

1년 정기배송 신청서

한 번에 몇 알씩 보내드릴까요?

□ 20알 : 11,000원(배송료 3,000원)	□ 40알  : 22,000원(배송료 3,000원)

□ 60알 : 33,000원(배송료 3,000원)	□ 100알 : 55,000원(배송료 무료)

한 달에 몇 회 보내드릴까요?

□ 1회	□ 2회	□ 3회	□ 4회

몇 일에 배송할까요?

□ 5일	□ 10일  □ 15일  □ 20일	□ 25일   □ 30일

합계 ______________ 원

위와 같이 월 배송을 신청합니다.

서천마산협동조합 귀중